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現在の氏名
 

出生届のなまえ(ひらがなをふってください)
 

生年月日(例:1967年8月20日)
 

出生地と現在のお住まい
 

独身の場合の家族構成(例:両親、私、妹、弟)
 

既婚の場合の家族構成(例;夫、子供2人など)
 

性別
 男性  女性

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 電話  スカイプ

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